ESTUDIO DE CASO

ESRD END STAGE RENAL DIASEASE

Nombre

Escuela de Enfermería

EDP University of Puerto Rico, inc.

Recinto de San Sebastián

Curso: NUR- 2310

Profesor.: VEIDA RIOS MERCADO

Fecha:

Tabla de contenido

Introducción

La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) se define como un daño renal severo e irreversible, medido por el nivel de proteinuria y una reducción en la tasa de filtración glomerular a ˂15 ml/min/1,73 m2, que impide que los riñones funcionen al nivel requerido. para el día a día. Los pacientes afectados requieren diálisis o un trasplante de riñón.

Los riñones filtran los desechos y el exceso de líquidos que hay en la sangre, los cuales se excretan en la orina. Cuando los riñones pierden la capacidad para filtrar, pueden acumularse niveles nocivos de líquido, electrolitos y desechos en el cuerpo.

Los signos y síntomas de la enfermedad renal a menudo no son específicos, lo que significa que también los pueden causar otras enfermedades. Debido a que tus riñones pueden compensar la pérdida de función, los signos y síntomas podrían aparecer recién después de que se produzca el daño irreversible.

Objetivos:

1. Realizar una valoración integral de enfermería desde una perspectiva global de un paciente con enfermedad renal en etapa terminal.

2. Establecer un plan de cuidados y de riesgo personalizado utilizando las taxonomías NANDA, NIC y NOC, para evaluar la eficacia de las intervenciones determinadas para lograr un mejor control de los síntomas desagradables, que surgen como consecuencia de los procesos de la enfermedad en pacientes con angina de pecho inestable

3. Establecer un plan educativo con brochure personalizado para ayudar a pacientes y familiares a entender y manejar la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

4. Incitar a los profesionales de la salud principalmente de enfermería a que se documenten día a día en cuanto a la prevención de una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

PERFIL DEL PACIENTE

· Edad: 56 años.

· Peso: 190 libras.

· Estatura: 5’6’’

· Sexo: Masculino.

· Estado civil: Casado.

· Escolaridad: 12 mo grado.

· Ocupación: Retirado.

· Religion: Católico.

· Enfermedades Pasadas: Presión alta y Diabetes.

· Alergias: ASA.

· Motivo de ingreso: ESRD END STAGE RENAL DIASEASE

¿Por qué se hace el trabajo, o por qué es importante un estudio de caso?

¿Que se presenta en este estudio de caso? ¿Cómo está pensado el trabajo? ¿Cuál es el método empleado en el trabajo? ¿Cuáles son las limitaciones del trabajo? Esto debe contestarlo en forma de párrafo. Cada párrafo debe tener 5 oraciones o más.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente alerta, consiente y con periodos de confusión. Se observa manchas en la piel intacta, fistula arterio-venosa en área anti-cubital izquierda. Se observa edema generalizada (anasarca). Cabeza y área de la cara simétrica. No presenta masas ni lesiones. Presenta tamaño y simetría en ambos oídos. No masas palpables en el cuello. Mucosa oral reseca.

Se observa con dificultad respiratoria al momento y fatigoso. Sonidos pulmonares con estertores a la auscultación. Ritmo cardiaco regular y rapido, no presencia de sonidos cardiacos adicionales a la auscultación. Se observa elevación de la onda T en trazado cardiaco. B/P- 80/50, HR – 115 lat/min. Abdomen blando y depresible, no distención ni molestias a la palpación. Sonidos peristálticos presentes a la auscultación. Se observa egreso urinario disminuído. Se observa edema generalizada.

Examen físico General:

Instrumento de Estimado

ESCUELA DE ENFERMERÍA

INSTRUMENTO DE ESTIMADO ADULTO

Introducción:

El Estimado de enfermería es un método racional y sistemático de recopilación de información que utiliza el profesional de enfermería para juzgar el estado de salud del individuo y familia que están bajo su cuidado. Para aplicarlo, la enfermera(o) debe reconocer al individuo como un ser humano que está en continua interacción con el entorno que le rodea y de esta manera identificar cómo realiza ajustes permanentes ante la tensión derivada del entorno interno y externo.

La base teórica del instrumento está centrada en el logro de metas, planteada por Imogene M. King, mediante la interacción y comunicación efectiva entre el profesional de enfermería y el paciente. Ubica al paciente en tres grandes sistemas: Personal, Interpersonal y Social. La información recopilada será analizada e interpretada en el contexto del proceso de enfermería, para estimar, diagnosticar, planificar, implementar y evaluar los cuidados.

Parte I- Sistema Personal:

Datos personales del paciente

Definición del Yo

Concepto de Auto estima

Queja Principal

Concepto del yo

Crecimiento y desarrollo

Imagen Corporal

Parte II- Sistema Interpersonal:

Concepto de Comunicación

Concepto de transacciones

Concepto de rol

Parte III – Sistema social

Concepto de stress (daños fisiológicos)

Concepto de autoridad

Estatus

Organización

Toma de decisiones

(NO PUEDE DEJAR NADA EN BLANCO) No se debe utilizar esa palabra Normal. Esto lo llenas con lo que dice tu paciente. se deben describir los hallazgos en palabras del paciente) la palabra normal es relativa lo que para usted es normal, en el paciente no es normal o viceversa. los datos deben ser redactados subjetivos entre comillas en palabras del paciente o familiar.

A. Datos personales del paciente (Sistema Personal)

Iniciales del paciente___________	Fecha de admisión _________________
Edad______ Estado civil___________ Hijos ______ Vivos _____ Muerto ____	Género: ___(F) ___(M) Peso:___________ Estatura:_________
Dirección (pueblo) _______________	Nacionalidad__________ Idioma Principal________ Ciudadanía ___________
Nivel Educativo_______________	Religión___________ ( ) Activo ( ) Inactivo
Fuente de Información:(marque con una X) _____ Paciente ______ Esposa/o _____ Hijo/a ______ Pareja _____ Padres ______ Expediente _____ Otro(Especifique)	Queja Principal: ¿Qué refiere el paciente? ¿Por qué está en el hospital? (oración completa) __________________________________________ __________________________________________ Historial de enfermedad presente: ______________ __________________________________________ __________________________________________ Diagnósticos Médicos: ________________________ __________________________________________
¿Qué Opinión tienes de usted como persona?( Definición del Yo) _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	¿ Qué opinión tiene sobre su condición? __________________________________________ __________________________________________ _____ Demuestra tener pleno conocimiento de condición. _____Conoce parte de la condición y su tratamiento _____Tiene poco o ningún conocimiento de su condición y tratamiento
¿Qué entiende usted que está haciendo para mejorar su condición? _______________________________ _______________________________ _______________________________	¿Qué opina del personal de enfermería en relación con el cuidado que le ofrece? __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

B. Crecimiento y desarrollo

¿Cuál etapa de crecimiento y desarrollo se encuentra el paciente, según Erick Erickson? __________________________ __________________________________ ¿Explique si la etapa de Crecimiento y desarrollo está de acuerdo con la edad del paciente? Si _______no_______ Explique____________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

¿Ha tenido algún problema que le haya impedido su crecimiento físico? __________________________________ __________________________________ ¿Cree usted que ha tenido un desarrollo personal satisfactorio? __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Enfermedades de la niñez Sarampión Alemán ______ Sarampión común ______ Difteria ______ Varicela ______ Viruela ______ Polio ______ Papera ______ Fiebre reumática ______ Inmunización: Td ______ Influenza ______ Neumonía ______ Historial familiar: Enfermedades del Corazón ______ Condiciones pulmonares ______ Cáncer ______ Hipertensión ______ Tuberculosis ______ Diabetes ______ Otros (mencione) ______

Historial de enfermedades pasadas Condiciones Especifique Diabetes Respiratorias CVA Cardiacas Cáncer Sepsis Hepáticas Neurológicas Fallo renal Enfermedad mental Alcoholismo Drogadicción Hospitalizaciones Cirugías previas Otros (especifique)

Historial Social: a. Ingesta de Bebidas Alcohólicas ( ) Si ( ) No Cantidad ________ Frecuencia ____________ Tipo de Bebida_____________ b. Historial fumador: 1. Fuma ( ) Si ( ) No Cantidad __ Frecuencia ____ 2. Fumó: ( ) Si ( ) No Cuánto tiempo_____ c. Café ( ) Si ( ) No Cantidad ________ Frecuencia ___________ d. Refrescos ( ) Si ( ) No Cantidad ________ Frecuencia ___________ e. Historial de Violencia Domestica o maltrato: ___si ___No Comentarios: _____________________ ________________________________

Hábitos Alimenticios: 1. Desayuno ( ) si ( ) no 1. Almuerza ( ) si ( ) no 1. Cena ( ) si ( ) no 1. Disfagia ( ) si ( ) no 1. Tolera la dieta ( ) si ( ) no 1. Intolerancia a alimentos_________ 1. Problemas de las encías_________ 1. Problemas de la lengua_________ Nauseas vómitos 9. Dolor abdominal_______________ 10. Uso de antiácidos_____________ Dieta ordenada y vía: ______________ ________________________________ ________________________________

C. Auto Percepción: Auto concepto

Identidad ________________________________________________________

Percepción de las habilidades ________________________________________

Imagen del cuerpo ________________________________________________

¿Cómo se describes o como te visualizas?

¿Cómo se describirías frente a otros? ____________________________________

¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo con usted mismo? _________________

__________________________________________________________________

Auto – Concepto

____ Acepta el cambio físico como resultado de su condición.

____ Se muestra indiferente hacia el cambio.

____ No acepta sus cambios físicos o su condición.

____ ¿Se siente conforme con lo que le ha dado la vida?

____ ¿Ha logrado alcanzar sus metas en la vida?

Dispositivos de ayuda especiales _____ Sillón de ruedas _____ Muletas _____ Bastón _____ Andador _____ Prótesis de las extremidades Especifique: __________________ _____ Prótesis auditiva

Presencia de daños visibles Amputación 1. ( ) LL a. ( ) AK b. ( ) BK 2. ( ) RL a. ( ) AK b. ( ) BK 3. ( ) LA ( ) RA Mastectomía ( ) L ( ) R ( ) Radical Puntos de sutura________ Edema ________________ Grado: _____

D . Concepto de Espacio (Percepción del Paciente en relación a su ubicación)

¿Cómo se siente en su Habitación? ______________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo se siente con su compañero de habitación?

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Donde se encuentra ubicado:

Cerca de la puerta______ Lejos de la puerta______

Parte II. Sistema Interpersonal

Observación: Proceso de pensamiento: Alerta _____________________________ Consciente _________________________ Coherente _________________________ Orientación: Persona_____ Tiempo_____ Lugar ______ Comunicación verbal (si) ____ (no) ____ Habilidad para expresarse _________________ No verbal (gestos) (si) ____ (no) ____ Cooperador/a (si) ____ (no) ____ Aislamiento (si)____ (no) ____ Se comunica (si)____ (no) ____ Se mantiene callado (si)____ (no) ____ Habilidad para recordar: Reciente ___________________________ Pasado ___________________________ Habilidad para hacer decisiones _______________________________________ _______________________________________ Expresión de sentimientos _________________ _______________________________________

Medios de comunicación presentes: Televisión_____________ Computadoras_________ Teléfonos_____________

A. Concepto de Comunicación

Durante la hospitalización ¿Cómo es la relación con el personal terapéutico? __________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son sus fortalezas? _______________________________________________

¿Cuáles son sus limitaciones? _____________________________________________

A. Concepto de Transacciones

Interacción Familiar ____ Positiva ____ Negativa ____ Con su pareja ____ Con sus padres ____ Con sus hermanos ____ Hijo/s ____ Existe diferencia con un miembro de la familia inmediata. ____ Existen conflictos en el círculo Familiar inmediato.	Aceptación y sentido de Pertenencia ____ Recibe apoyo emocional y físico de su familia. ____ Recibe apoyo moral de algunos Miembros de la familia. ____ Recibe apoyo espiritual de su familia ____ No recibe apoyo físico ni emocional de su familia.
Participación en Actividades familiares _____ Participa en actividades: ____ con regularidad ____ algunas veces _____ Nunca participa Tipos de familia ____ Tradicional ____ Homosexual Especifique; _____________ ____ Monoparental ____ Otros: __________________	Sexualidad _____ Activa _____ Pareja _____ No tiene pareja estable _____ Mantiene relaciones esporádicas _____ Inactivo o las realiza cada 3 – 4 meses

B. Concepto de Rol

1. ¿Qué rol desempeña actualmente? ________________________________________

2. ¿Quiénes componen su núcleo familiar? ____________________________________

3. De los problemas familiares, ¿cuáles le preocupan más? _______________________

4. ¿Cuál le resulta más difícil manejar? ________________________________________

5. ¿Cómo maneja sus problemas regularmente? ________________________________

6. ¿A quién usted recurre cuando tiene una necesidad? __________________________

7. ¿Qué personas le proveen apoyo? ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Sistema social

Participa en actividades sociales ____ Casino _____ Ver TV ____ Dominó _____ Escuchar radio ____ Bohemia _____ juega cartas ____ Internet/ redes sociales ____ Conciertos ____ Playa ____ Otros (especifique)________________	Participa en prácticas religiosas ____ Visita la iglesia de su preferencia: ____ Con regularidad. ____ Cada mes ____ Ocasionalmente ____ Recibe visitas del líder religioso y/o feligreses ____ Nunca asiste a ninguna iglesia
Participa en asociaciones o grupos de la comunidad ____ Pertenece algún grupo Especifique _____________________ ____ Solo participa si se le solicita ____ Tiene algún puesto en el grupo o Asociación ____ No pertenece a ningún grupo	Sentido de pertenencia y estatus dentro del grupo religioso _____ Recibe apoyo espiritual y emocional del líder religioso y feligresía _____ Frecuente _____ Esporádico _____ No recibe apoyo alguno _____ Participa e actividades _____ Ocupa algún puesto o tarea en la Congregación
Servicios de salud disponibles que utiliza ____ En lugar de residencia ____ Oficina médica ____ Laboratorio/ Centro radiológico ____ Frecuencia ____ Según establecida por MD ____ Quincenal ____ Mensualmente ____ Regularidad ____ Anualmente ____ Cuando se enferma	Hospitalizaciones ____ Frecuentes ____ Alrededor cada dos a tres meses ____ Una a dos veces al año ____ Comunicación positiva con: ____ El médico de cabecera ____ Profesionales de la salud

A. Concepto de Stress y manifestaciones conductuales (daños fisiológicos)

Respiratorio Respiración ________ valor Patrón: ___ Regular __ Irregular ___ Superficial ___ Abdominales ___ Profundas y forzosas ___ Uso de músculos accesorios Tipo de respiración: Eupnea ____ Disnea ____ Apnea ____ Taquipnea _____> 20 resp/min Bradipnea ____ < 16 resp/min Sonidos: ___ Ausentes ___ Presentes Describe: ___ Roncus ___ Estridor ___ Sibilancia ___ Estertores Tos: ___ si ___ no ___ Productiva ___ No productiva Secreciones: si___ no___ Color_________ Consistencia __________ Cantidad ___________________________

Temperatura ______ valor ____ afebril (36- 37.9°) ____ Hipertermia (38° – 41°C.) ____ Hipotermia (<35.9 °C) ____ Hiperpirexia (>41°C) Tratamiento antipirético: (Nombre, dosis, frecuencia) ____________________________

Circulación Presión arterial __________ valor ____ hipotensión <90/60mmhg ____ hipertensión >140/89mmhg Pulso: ____________ valor ____ fuerte___ débil ____regular ____ irregular Taquicardia ____ > 100 latidos/min Bradicardia ____ <60 latidos /min Presente en: ____ braquial ____ radial ____ pedio ____ Carotideo ____ poplíteo ____ dorsal pedio ____ temporal ____ femoral ____ Apical Historial de transfusiones: ____ Si ____ No Última: _________________________ Explique: ______________________ ______________________________________ ______________________________________

Piel: Tacto: ____Caliente _____ Tibia ____Fría A. Edema: (Grado) _____ ____ ausente ___ presente Lugar: ________________ B. Hematoma/s: ____ Si (Marca el lugar) ____ No C. Herida: Localización: _________________________ Medidas: ____________________________ Puntos sutura: ____________________ Abierta: ____ Si ____ No D. Úlceras: Etapa: _________ Tipo: ____ Vascular ____ Presión ___ DM Localización: _________________________ Medidas: ____________________________ Secreciones: _________________________ Olor: ____________________ Color: ___________________ Cantidad: ________________ Marque localización e indique la letra de alteración (A, B,C, D)

Alimentación Apetito ____ bueno ____ regular ____ pobre Ingesta ____ Vía oral ____ Nasogástrico (# ___) ____ Yeyunostomía ____ Gastrostomía Tolerancia ____ Nauseas ____ Vómitos ____ color ____ frecuencia ____ cantidad ____ olor Peso ____ normal para su estatura y edad ____ libras por debajo de su peso normal ____ libras por encima de su peso normal. Masa corporal Peso en libra (Estatura en pulg) ² X 703= masa corporal ______ (____) ² X 703 = _____ Describe la relación de la masa corporal, según los parámetros de seguridad según OMS. ____________________________________________________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

Agua Ingestión de agua diarias ____ Ingiere de 7-8 vasos diarios ____ Ingiere de 4-6 vasos diarios. ____ Ingiere menos de 4 vasos Hidratación de la piel ____ Buen turgor ____ Turgor moderado ____ Pobre turgor Encías y mucosas ____ Encías y mucosas libre se lesiones ____ Mucosa oral con irritación moderada y con dificultad en la masticación ____ Úlceras sangrando con sensación dolorosa que dificulta la masticación Hidratación mucosa oral ____ Mucosa oral rosada y húmeda ____ Humedad moderada ____ Mucosa oral reseca. IV Fluid presente: Nombre de solución: __________________ ____ Área de venopunción ____ ESD ____ ESI ____ Edema ____ Enrojecimiento ____ dolor localizado ____ secreciones ____ Núm de angio cath

Movilidad y descanso Actividad _____ Ambula independientemente _____ Ambula distancias cortas con asistencia _____ No ambula: ____ Uso de silla de ruedas ____ Postrado/a en cama _____ Practica actividades físicas con regularidad. (ejercicios, caminar y otros) _____ Practica actividades físicas algunas Veces (3-4 veces en semana). _____ No practica actividades físicas Dolor ____ libre de dolor ____ dolor leve ____ dolor moderado ____ dolor severo ____ dolor insoportable Analgésico en uso: ______________________ http://sin Collepals.com Plagiarism Free Papers Are you looking for custom essay writing service or even dissertation writing services? Just request for our write my paper service, and we'll match you with the best essay writer in your subject! With an exceptional team of professional academic experts in a wide range of subjects, we can guarantee you an unrivaled quality of custom-written papers. Get ZERO PLAGIARISM, HUMAN WRITTEN ESSAYS Why Hire Collepals.com writers to do your paper? Quality- We are experienced and have access to ample research materials. We write plagiarism Free Content Confidential- We never share or sell your personal information to third parties. Support-Chat with us today! We are always waiting to answer all your questions. See attached docs. The area of study is Northwest Alabama, Florence is the city in USA for the topic.?Based on what you le Select?ONE?of the topics and use the concept mapping technique from the lecture notes and the videos to develop a more nar Related Posts Nursing Based on your reading, discuss how managed care organizations attempt to control costs Nursing In this assignment, you will analyze how teenage sexuality and older adult sexuality are depicted differently across two popular media sources Nursing Based on your reading, discuss how managed care organizations attempt to control costs All Rights Reserved Terms and Conditions College pals.com Privacy Policy 2010-2018